Лицевая сторона

МИНЗДРАВ РФ                                        Код формы по ОКУД___________

                                                                  Код учрежден. по ОКПО________

Наименование учреждения                   Мед.документация форма № 079/у

Утвер. МЗ СССР 04.10.80 г. № 0130

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь

1.Фамилия, имя, отчество__________________________________________

_______________________ возраст__________________________________

2.Домашний адрес________________________________________________

________________________________________________________________

  1. № школы________ класс ___________ район _______________________

№ поликлиники__________________________________________________

  1. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,

указать диагноз)__________________________________________________

  1. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия)___________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

  1. Проведение прививки (КДС) с указанием даты последней

________________________________________________________________

7.Физическое развитие____________________________________________

8.Физкультурная группа___________________________________________

  1. Рекомендуемый режим__________________________________________

 

«________» __________________ 200__г. дата выдачи справки

 

Подпись врача школы

или детской поликлиники __________________________________________

 

Оборотная сторона

Заполняется врачом оздоровительного лагеря

Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания

в оздоровительном лагере _________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 

Контакт с инфекционными больными _______________________________

________________________________________________________________

 

Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере:

 

Общее состояние _________________________________________________

 

Вес при поступлении ________________ при отъезде __________________

 

Динамометрия ___________________________________________________

 

Спирометрия ____________________________________________________

 

Дата ___________________________

 

Подпись врача

оздоровительного лагеря _________________________________________

 

 

 

Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы

 

 

Вложения:
Скачать этот файл (spravka.pdf)spravka.pdf[Справка в лагерь]187 kB